Clearance (depuração da Creatinina)

A creatinina é um composto orgânico nitrogenado e não-protéico formado a partir da desidratação da creatina. A creatina é sintetizada nos rins, fígado e pâncreas e transportada para outros órgãos como músculo e cérebro, onde é fosforilada a fosfocreatina, através de reação catalisada pela creatina quinase. Uma parte da creatina livre no músculo não participa desta reação e é convertida espontaneamente em creatinina. A cada dia, 1 a 2% da creatina dos músculos é convertida em creatinina.

Como a quantidade de creatinina endógena produzida é proporcional à massa muscular, sua produção varia com o sexo e a idade da pessoa. O homem não obeso excreta em torno de 1,5 g/dia e a mulher 1,2 g/dia. A excreção diária pode ser 10 a 30% maior como resultado da ingesta de creatina e creatinina presentes em carnes.

Uma vez que a creatinina produzida endogenamente, é liberada nos fluidos corporais a uma taxa constante e os valores plasmáticos são mantidos em limites estreitos, ela é largamente utilizada para a determinação da eficiência da função renal, especialmente da taxa de filtração glomerular.

Devido às facilidades operacionais e de custo, a depuração da creatinina tem sido usada como indicador da função renal através do cálculo de depuração (“clearance”) da creatinina plasmática. De um modo geral, a monitoração da depuração da creatinina é eficaz até o ponto em que o paciente tenha perdido metade a dois terços da capacidade renal. A partir desse ponto, aconselha-se utilizar marcadores radioisotópicos.

Teste de Depuração da Creatinina

A maior parte da informação clínico-laboratorial utilizada para a determinação da função renal é derivada ou relacionada com a medição da depuração de alguma substância pelos rins. A depuração de uma substância é definida como a quantidade de sangue ou plasma completamente liberada desta substância, por unidade de tempo, através da filtração renal.

O teste de depuração da creatinina é realizado com dosagem da creatinina em uma amostra de urina colhida em um tempo estabelecido e também em uma amostra de sangue colhida no período de colheita da amostra de urina.

Metódo

• Colher a amostra de sangue. Como a concentração de creatinina plasmática é relativamente constante, a amostra de sangue pode ser obtida em qualquer momento do período de colheita da urina. Idealmente, a amostra deve ser obtida na metade deste período, porém, visando maior conforto do paciente, pode-se obter a amostra de sangue ao final do período de colheita.

• Dosar o volume total da urina e calcular o volume/minuto dividindo o volume pelo número de minutos em que a amostra de urina foi colhida. Em uma colheita de 24 horas dividir por 1440 (24 horas x 60 minutos).

Cálculo da depuração

Onde:
U: creatinina na urina (mg/dL); S: creatinina sérica (mg/dL); Volume 24h = volume urinário de 24 horas

Depuração corrigida

Para que o resultado obtido possa ser correlacionado com os valores de referência, deve-se corrigir a depuração encontrada usando um fator que leve em conta a superfície corporal do paciente. Isso é feito multiplicando-se o valor encontrado por 1,73 (superfície corporal padrão) e dividindo pela superfície corporal do paciente. Esta correção é particularmente importante quando o teste da depuração de creatinina é realizado em crianças.

Marcadores sorológicos da Hepatite B

Existem seis marcadores sorológicos disponíveis rotineiramente para serem utilizados no diagnóstico de hepatite B aguda e crônica, no acompanhamento dos pacientes, e na indicação e monitorização do tratamento. Estes marcadores estão descritos a seguir:

HBsAg (Antígeno de superfície do vírus B)

Quando há presença do HBsAg é indicativo de infecção em curso, sendo ele encontrado tanto na forma aguda quanto na crônica. É o primeiro marcador a aparecer, podendo ser detectado 1 a 2 semanas após a exposição ao vírus.

Na infecção aguda autolimitada, desaparece na fase de convalescença, 2 a 4 meses após seu surgimento. A persistência do HBsAg por mais de 24 semanas é indicativa de hepatite crônica.

 Anti-HBc IgM (Anticorpo IgM contra o antígeno core do vírus B)

Sua presença indica infecção aguda, sendo o primeiro anticorpo detectável. É encontrado no soro até 32 semanas após a infecção.

O anti-HBc IgM e o anti-HBc total podem ser os únicos marcadores detectados em pacientes com hepatite aguda fulminante e no período entre o desaparecimento do HBsAg e o aparecimento do anti-HBs.

Anti-HBc total (Anticorpos totais contra o antígeno core do vírus B)

É o melhor marcador de exposição ao vírus B.

Está presente na infecção aguda, na infecção crônica e em pacientes que se recuperaram totalmente da doença, indicando contato prévio com o vírus.

HBeAg (Antígeno “e” do vírus B)

É um marcador de replicação viral, sendo sua positividade indicativa de alta infecciosidade. Na infecção aguda autolimitada, desaparece em cerca de 2 a 6 semanas.

Sua persistência após 8 a 10 semanas sugere fortemente a possibilidade de evolução para a forma crônica. Na infecção crônica, está presente enquanto houver alta replicação viral, a não ser em casos em que uma mutação impede a produção do HBeAg.

Anti-HBe (Anticorpo contra o antígeno “e” do vírus B)
Geralmente, é detectado após o desaparecimento do HBeAg, sugerindo redução ou ausência de replicação viral, exceto nas cepas com mutação pré-core (não produtoras da proteína “e”). Persiste detectável por 1 a 2 anos. Alguns indivíduos não desenvolvem níveis detectáveis de anti-HBe.

Anti-HBs (Anticorpo contra o antígeno de superfície do vírus B)

É um anticorpo protetor, neutralizante. Está presente, geralmente, após o desaparecimento do HBsAg, indicando resolução da infecção e imunidade.

É encontrado isoladamente em pessoas vacinadas. Cerca de 5 a 15% dos pacientes que se recuperaram clínica e laboratorialmente da doença não apresentam anti-HBs detectável.

 

Diagnóstico da Toxoplasmose

Diagnóstico da Toxoplasmose

- Identificação direta
- identificação indireta : Hemaglutinação, imunofluorecência indireta e Elisa. Para detecção de igM e igA o teste realizado é o Elisa de captura.


Índice de avidez: ( igG ) Auxilia a esclarecer os casos de infecção recente.


Resultados e interpretação dos exames 

IgM muito alto: fase aguda

IgM positivo e IgG positivo  -    faz teste de avidez e pesquisa IgA.

 Maior avidez : toxoplasmose crônica.
 Menor avidez: Toxoplasmose aguda

IgM positivo e IgG negativo - Fase aguda (faz teste depois de 15 dias para detecção de IgG)

IgM negativo e IgG postivo - Fase crônica

IgM baixo, IgG baixo e avidez baixa - Se depois de  dias continuarem baixos significa fase crônica. Doença genética onde o indivíduo não produz anticorpo de alta avidez ( maior especificidade).

IgM alto, IgG alto e avidez alta - Se depois de quinze dias os três continuarem altos, significa fase aguda. Doença genética onde o indivíduo produz anticorpos de alta especificidade (alta avidez) mesmo em fase aguda. 

Dilma quer flexibilizar patentes contra hipertensão e diabetes

A presidente Dilma Rousseff admitiu nesta segunda-feira a possibilidade de flexibilizar patentes de medicamentos usados para tratar doenças crônicas não transmissíveis, como hipertensão e diabetes. A declaração foi feita em discurso na abertura da reunião sobre doenças crônicas não transmissíveis da Organização da Nações Unidas (ONU), em Nova York, Estados Unidos.
"A defesa pelo acesso a medicamentos e a promoção à prevenção à saúde devem caminhar juntas. O Brasil respeita seus compromissos em matéria de propriedade intelectual, mas estamos convencidos de que as flexibilidades previstas no Acordo Trips (Acordo Relativo aos Aspectos do Direito da Propriedade Intelectual Relacionados com o Comércio, na sigla em inglês) da OMC (Organização Mundial do Comércio), na Declaração de Doha sobre Trips e saúde pública, e na Estratégia Global sobre Saúde Pública são indispensáveis para políticas que garantam o direito à saúde", disse Dilma.
O Acordo Trips estabelece padrões mínimos no âmbito do direito internacional relacionados às patentes, incluindo as de medicamentos. Países membros da OMS concordaram com certos padrões comuns na forma de elaboração e implementação de legislações de propriedade intelectual. Esses padrões determinam que as patentes devem ser concedidas durante um período mínimo de 20 anos, que elas podem ser concedidas para produtos e processos e que informações de testes de medicamentos podem ser protegidas contra o uso comercial desleal.
No discurso, a presidente disse que o Brasil defende o acesso aos medicamentos "como direito humano à saúde e que é fundamental que haja coordenação entre as políticas de saúde e as destinadas a lidar com os determinantes socioeconômicos dessas enfermidades".

Anticorpo pode viabilizar uma vacina universal contra a gripe

Um anticorpo natural pode ser a chave para a criação de uma vacina universal contra a gripe. De acordo com uma pesquisa publicada no periódico Science Express, o anticorpo CR8020 pode viabilizar que as vacinas contra o vírus influenza sejam eficientes em prevenir e curar infecções de quase todos os tipos de gripe. Os testes clínicos ainda estão sendo feitos em animais.
A descoberta foi feita em uma parceria entre os laboratórios The Scripps Research Institute e o farmacêutico Crucell. Os dois centros trabalham juntos desde 2008, procurando soluções para evitar epidemias de determinados tipos da gripe que têm predominância apenas em certos períodos do ano - e, por isso, as vacinas atuais não conseguem prevenir.
Durante as fases de pesquisas, os cientistas descobriram que, assim como o anticorpo CR6261, já descoberto em 2008, o CR8020 se ligava a regiões vulneráveis do vírus. Ao injetarem o anticorpo em camundongos, foi possível prevenir que o animal se infectasse com cepas letais, a exemplo dos tipos H3, H7 e H1 (como o H1N1, da gripe aviária).
Isso acontece porque, ao se ligar ao vírus, o CR8020 interfere na habilidade do influenza de transferir seu material genético às células hospedeiras. Assim, a infecção viral era prevenida. “Juntos, o CR8020 e o CR6261 têm o potencial de proteger contra quase todos os tipos da influenza”, diz Ian Wilson, um dos coordenadores da pesquisa.
A farmacêutica Crucell está prestes a começar testes clínicos com o CR6261 em humanos e espera iniciar em breve testes similares para o CR8020. Se os testes forem bem sucedidos, os dois anticorpos podem ser combinados e usados em terapias de imunização.

Cientistas suíços trazem nova forma de tratar diabetes 2 em roedores

Uma pesquisa de cientistas do Instituto Federal de Tecnologia da Suíça, em Zurique, traz um novo alvo para o tratamento de diabetes do tipo 2. A equipe liderada por Markus Stoffel descobriu dois pedaços de RNA - cadeias produzidas nas células a partir do DNA - que podem ser a causa do problema. Os testes foram conduzidos em ratos e os resultados da pesquisa são destaques  "Nature". Os cientistas suíços mostraram no artigo como duas fitas de RNA chamadas miRNA 103 e miRNA 107 bloqueiam um gene no corpo dos roedores que comanda a entrada e o armazenamento de glicose (açúcar) pelas células do fígado e de gordura. A diabetes de tipo 2 aparece quando o corpo perde a capacidade de absorver e armazenar glicose (açúcar). Isso acontece por conta de uma resistência à insulina, substância que permite a entrada do açúcar dentro das células. Outra causa para a doença pode ser a falha das células-beta - localizadas nas ilhotas de Langerhans, estruturas do pâncreas responsáveis pela produção de hormônios -, que deixam de produzir a insulina em quantidade suficiente. Em testes com ratos obesos, os cientistas usaram uma molécula chamada antagomir, que anulou o efeito negativo das duas fitas de RNA. Após a aplicação da substância, as células do fígado voltaram a reagir normalmente com a insulina. Como consequência, a absorção de açúcares aumentou, a quantidade de gordura nas células adiposas diminuiu e o pâncreas voltou a produzir insulina normalmente. Contudo, os pesquisadores ressaltam que o tratamento funcionou em ratos que tinham diabetes recente.

EMBOLIA PULMONAR

A embolia pulmonar ocorre quando um coágulo ( trombo ), que está fixo numa veia do corpo, se desprende e vai pela circulação até o pulmão, onde fica obstruindo a passagem de sangue por uma artéria. A área do pulmão suprida por esta artéria poderá sofrer alterações com repercussões no organismo da pessoa, podendo causar sintomas. Às vezes, mais de um trombo pode se deslocar, acometendo mais de uma artéria.
Existem algumas situações que facilitam o aparecimento de tromboses venosas, que causam as embolias pulmonares. A trombose é o surgimento de um trombo (coágulo de sangue) nas veias. Normalmente ocorre nas pernas, coxas ou quadris. Quando este trombo se desprende, vai para a circulação e acaba trancando numa artéria do pulmão, podendo ou não causar problemas. Se for pequeno, poderá até não causar sintomas, mas se for de razoável tamanho, poderá causar dano pulmonar ou, até mesmo, a morte imediata. Dentre algumas situações que colaboram para o aparecimento desta doença, estão:
Fraturas ósseas com imobilização prolongada do paciente
Pacientes com câncer
Pessoas que passam muito tempo acamadas, sem atividade física
Cirurgias
Uso de anticoncepcionais com estrógeno
Varizes
Tabagismo
Obesidade
A embolia pulmonar causada por trombos nas veias não é a única forma de embolia, mas é a mais freqüente. Pessoas que sofrem fraturas expostas (com exposição do osso) podem ter a liberação da gordura que está dentro do osso para a corrente sangüínea. A gordura poderá chegar aos pulmões, configurando o quadro que chamamos de embolia pulmonar gordurosa. Há outro tipo de embolia que pode acontecer em pessoas que usam drogas de abuso nas veias. Nestes casos, algum corpo estranho (objeto diminuto) pode chegar nos pulmões pela circulação, após a injeção da droga, e causar uma embolia. Existe também um tipo de embolia muito infreqüente que ocorre nas mulheres grávidas no momento do parto, chamada embolia pulmonar pelo líquido amniótico.

TROMBOSE

Trombose é a formação de um trombo (coágulo de sangue) no interior de um vaso sanguíneo. Tromboembolia seria o termo usado para descrever tanto a trombose quanto sua complicação que seria o embolismo.Às vezes pode ocorrer em uma veia situada na superfície do corpo, logo abaixo da pele. Nesse caso é chamada de tromboflebite superficial ou simplesmente tromboflebite ou flebite.
Geralmente, a trombose é causada devido a uma anomalia em um ou mais itens da Tríade de Virchow abaixo relacionados:

1. Composição do sangue (hipercoagulabilidade)
2. Qualidade das paredes venosas
3. Natureza do fluxo sanguíneo (hemodinâmica)
A formação do trombo é geralmente causada por um dano nas paredes do vaso, ou ainda por um trauma ou infecção, e também pela lentidão ou estagnação do fluxo sanguíneo, ocasionado por alguma anomalia na coagulação sanguínea. Após a coagulação intravascular, formam-se uma massa deforme de hemácias, leucócitos e fibrina.
O risco de desenvolver uma trombose pode ser aumentada por alguns fatores tais como:



Estase - permanecer em inatividade prolongada (por exemplo viagem de avião ou de carro);
Traumatismo na veia - algum traumatismo que provoque lesão nas veias;
- Prática do tabagismo;
- Uso de anticoncepcionais;
- O avanço da idade;
- Predisposição genética.
Quando uma trombose é diagnosticada uma das primeiras suspeitas recaem sobre a combinação do uso de anticoncepcionais aliado à prática do tabagismo, sobretudo se o paciente possui 35 anos ou mais. Outras hipóteses como trauma na veia, por infecção, cateterismo, introdução de medicação venosa também podem estar desencadear uma trombose.[1] Alguns fatores genéticos como o Fator V de Leiden,[2] com prevalência de até 5% na população caucasiana, e a Protrombina fator II, podem aumentar significativamente a predisposição de desenvolver uma trombose, sobretudo quando combinada a outros fatores de risco.

 

Hiperemia e congestão

Hiperemia e congestão são caracterizados pelo aumento de volume sangüíneo em um tecido ou área afetada. É dividida em : hiperemia ativa e hiperemia passiva ou congestão. A primeira é causada por uma dilatação arterial ou arteriolar que provoca um aumento do fluxo sangüíneo nos leitos capilares, com abertura da capilares inativos. A segunda decorre de diminuição da drenagem venosa.

Consequência da hiperemia ativa : aumento da vermelhidão na região afetada. Causa da dilatação arteriolar e arterial : mecanismos neurogênicos (rubor) simpáticos e liberação de substâncias vasoativas. Hiperemia ativa da pele : dissipar um excesso de calor (exercício físico - fisiológica e estado febril - patológica). Fisiológica - digestão, exercício físico, emocões, ambientes secos.]
Consequência da hiperemia passiva : coloração azul-avermelhada intensificada nas regiões afetadas, conforme sangue venoso se acumula. Tal coloração aumenta quando há um aumento da concentração de hemoglobina não-oxigenada no sangue - cianose. Congestão pode ser um fenômeno sistêmico (insuficiência cardíaca) ou localizado (obstrução de uma veia). No primeiro caso, ocorre na descompensação ventricular direita - afeta todo o corpo, poupando os pulmões - e na descompensação ventricular esquerda - afeta apenas o circuito pulmonar. No segundo caso, temos como exemplo o comprometimento da circulação porta e o bloqueio do retorno venoso de uma extremidade através de uma obstrução. Existe uma ligação entre formação de edema e congestão dos leitos capilares. Congestão aguda - vasos distendidos e órgão mais pesado ; congestão crônica - hipotrofia do órgão e micro-hemorragias antigas.

Edema

O edema é um acúmulo anormal  de líquidos no espaço intersticial (espaço localizado entre os vasos e as células dos tecidos).Os principais mecanismos causadores do edema   são   o aumento da pressão dentro dos vasos (pressão hidrostática) e a diminuição da concentração de proteínas no sangue (pressão oncótica).Ambos facilitam a passagem de líquidos dos vasos para o espaço intersticial.
Causas:
- Insuficiência cardíaca.

- Erisipela.
- Insuficiência venosa crônica , trombose venosa profunda aguda e linfedema.
- Doenças renais.
- Hipoproteinemia (baixa concentração de proteínas no sangue.Exemplos: desnutrição e perda de proteínas pelos rins , como na síndrome nefrótica).
- Cirrose hepática .
- Hipotireoidismo .
- Medicamentos.
- Alergia.
- Edema cíclico idiopático (mulheres).

Características clíncas nos diversos quadros de edema:
- A insuficiência cardíaca, a doença renal , a doença hepática e a hipoproteinemia (diminuição dos níveis de proteínas no sangue) , podem causar edema e para maior dificuldade no diagnóstico, podem inclusive coexistir dentro do mesmo quadro clínico (exemplo: caquexia cardíaca é uma insuficiência cardíaca grave e terminal, associada a desnutrição com queda de proteínas no sangue).


Antes de ser notado, o edema é precedido por um ganho de peso de 3 até 5 Kg. Por isso , é fundamental que os pacientes com insuficiência cardíaca se pesem diariamente pela manhã , visando monitorar a retenção de líquidos. O edema cardíaco costuma iniciar nos tornozelos e no final da tarde (edema maleolar vespertino).Com a evolução do quadro , tornar-se ascendente em direção às pernas , coxas e região genital. Em pacientes acamados , pode ser mais pronunciado na região sacral. Costuma ser bilateral . Pode ainda ocorrer a ascite (acúmulo de líquido na cavidade abdominal).
Antecedentes de doença cardíaca e a presença de dispnéia, costumam estar presentes . O edema de origem cardíaca é normalmente simétrico - afeta as duas pernas- e progride desde os tornozelos até as pernas e coxas , podendo atingir a região genital e a parede do abdôme.A dispnéia geralmente precede o edema e a ascite (acúmulo de líquido na cavidade abdominal).
- A erisipela é uma infecção bacteriana do tecido das pernas que fica imediatamente abaixo da pele (tecido subcutâneo).O edema da erisipela costuma ser unilateral , sendo acompanhado por calor , vermelhidão local , febre e outros sintomas de uma infecção , como mal estar e dores no corpo.
- A insuficiência venosa costuma causar edema mais intenso em uma perna , acumulando o líquido ao longo do dia, e melhorando com a elevação das pernas. É comum a presença de varizes visíveis nas pernas e outros sinais de insuficiência venosa, com úlceras varicosas e o escurecimento da pele das pernas (dermatite ocre). A trombose venosa profunda aguda costuma acometer mais uma perna (edema unilateral) e ser acompanhada por calor e vermelhidão local.Pode haver um endurecimento das panturrilhas. Geralmente há um fator predisponente para à trombose venosa , como trauma , imobilização prolongada (exemplo: pós-operatório de cirurgia ortopédica) , insuficiência cardíaca , obesidade , uso de anticoncepcional , doença maligna (cancêr) , entre outras. É uma situação potencialmente grave, pois poderá complicar-se com um tromboembolismio pulmonar (embolia pulmonar).O linfedema costuma causar edema , muitas vezes bilateral , cuja característica principal é ser endurecido, tendo pouca ou nenhuma melhora com à elevação dos membros inferiores . Antecedentes de erisipela de repetição podem ser relatados.
- O edema pode ser generalizado (anasarca), podendo ocorrer desta forma na síndrome nefrótica (perda de proteínas através dos rins) , cirrose hepática e insuficiência cardíaca severa . No edema hepático a ascite precede o edema de membro inferior (ao contário do quadro de insuficiênia cardíaca) e geralmente não há dispnéia (falta de ar), a não ser que haja restrição respiratória pela ascite volumosa. O edema renal pode acometer a face, sendo acompanhado de disfunção renal e suas alterações laboratoriais (aumento dos níveis de uréia e creatinina), além dos sintomas de uremia (fraqueza , náuseas , emagrecimento , prurido e anemia). A principal causa de insuficiência renal no Brasil é a associação de hipertensão arterial e diabete melito. O edema que acomete a face e envolta dos olhos, sugere síndrome nefrótica, gromerulonefrites , hipoproteinemia (falta de proteínas no sangue por perda urinária , desnutrição ou menor produção de proteínas pelo fígado , como na cirrose hepática). O edema angioneurótico (alérgico) e o mixedema (hipotireoidismo severo) , também podem edemaciar a face.
- Diversos medicamentos cardiovasculares podem causar edema (geralmente no tornozelo e nas pernas), devendo ser pesquisados na história clínica. Entre os medicamentos cardiovasculares causadores de edema , merecem destaque os diidroperidínicos (anlodipino , felodipino , nifedipino, etc.), além de outros bloquadores dos canáis de cálcio (diltiazem e verapamil) e a hidralazina (vasodilatador arterial direto).
- O edema cíclico idiopático nas mulheres apresenta um influência hormonal (ciclo menstrual). Não há outras causas que possam justificar esse edema, que afeta mais os tornozelos , pernas e mãos.
Investigação do edema:
A base para o diagnóstico correto da causa do edema é o exame clínico (história clínica e exame físico). Vários exames complementares podem ser solicitados para a investigação, como: exames de sangue (exemplo: dosagem de proteínas no sangue , dosagem de uréia e creatinina para avaliar a função renal , dosagem de sódio , provas de função hepática e da tireóde, etc.) , eletrocardiograma , ecocardiograma (útil para o diagnóstico de insuficiência cardíaca ) , ecografia do abdômem (confirma o diagnóstico de ascite e avalia o estado do fígado e dos rins) , ecodoppler do sistema venoso dos membros inferiores (é útil para o diagnóstico de insuficiência venosa , trombose venosa profunda aguda e linfedema) e outros.

CICATRIZAÇÃO HIPERTRÓFICA E QUELÓIDES

Quelóides e cicatrizes hipertróficas desenvolvem-se como resultado de uma proliferação exagerada de fibroblastos da derme após uma lesão tecidual, havendo acúmulo excessivo de colágeno nos tecidos.Há uma ausência de equilíbrio entre as fases anabólicas e metabólicasaté as 3-4 semanas, com aumento contínuo da produção de colágeno, superior à quantidade que se degrada. A ferida se expande em todas as direções,
elevando-se sobre a pele, de forma profunda Cicatrizeshipertróficas são mais freqüentes que os quelóides
Com relação à prevalência, procedimentos cirúrgicos em determinadas regiões podem serm complicados por quelóides, apesar da excelente técnica. Negros, mestiços e nórdicos são mais propensos. Perfurar orelhas para a colocação de brincos em indivíduos negros pode resultar na formação de quelóides, além de esses indivíduos serem vulneráveis ao desenvolvimento de quelóides em torno do pescoço, devido a pêlos encravados na nuca, provenientes da foliculite. Acnes podem resultar em quelóides na região do osso esterno, no dorso ou nos ombros.Uma cicatriz hipertrófica é limitada à área do trauma, enquanto um quelóide alastra-se além desta, tendo pior prognóstico. O quelóide difere de uma cicatriz hipertrófica, pois se estende além do limite da lesão original.Ambos, clinicamente, aparecem como placas ou nódulos de superfície lisa, brilhante, firmes e protuberantes. Os quelóides são desproporcionais à lesão que os originou podendo ser extremamente feios, apresentar sintomas de prurido e dor, tendo maior tendência à recidiva.
Cicatrizes hipertróficas e quelóides são processos de cicatrização anormal formados por deposição excessiva de matriz extracelular, especialmente colágeno. Uma cicatriz hipertrófica é limitada à área do trauma, enquanto um quelóide alastra-se além desta e tem pior prognóstico. Não pareceu existirem diferenças histológicas entre essas duas alterações cicatriciais. O manejo terapêutico de cicatrizes hipertróficas e quelóides permanece um desafio, não havendo consenso em relação à modalidade
terapêutica mais adequada. Mais estudos são necessários para se chegar à forma de tratamento ideal que otimize o tratamento de pacientes com defeitos cicatriciais.

Fatores que interferem na cicatrização

Infecção

Causa mais comum de atraso do processo cicatricial. Quando a contaminação bacteriana ultrapassa 100000 unidades formadoras de colônia (CFU) ou na presença de qualquer estreptococo beta hemolítico, o processo de cicatrização não ocorre, mersmo com o uso de enxertos ou retalhos. A infecção bacteriana prolonga a fase inflamatória e interfere com a epitelização, contração e deposição de colágeno. Clinicamente há sinais flogísticos, geralmente acompanhados de drenagem purulenta. Nesses casos, deve- se expor a ferida, com retirada das suturas, realizar cuidados locais e antibioticoterapia, se necessário.
Desnutrição
Níveis de albumina inferiores a 2g/dl estão relacionados a uma maior incidência de deiscências, além de atraso na cicatrização de feridas. A deficiência de vitamina C é a hipovitaminose mais comumente associada à falência da cicatrização de feridas. Nesses casos, o processo pode ser interrompido na fase de fibroplasia. Doses de 100 a 1000mg/ dia corrigem a deficiência. A cerência de vitamina A também pode prejudicar o processo de cicatrização A carência de zinco (rara, presente em queimaduras extensas, trauma grave e cirrose hepática), compromete a fase de epitelização.
Perfusão tecidual de O2
A perfusão tecidual depende basicamente de três fatores: volemia adequada, quantidade de hemoglobina e conteúdo de O2 no sangue. Assim, a anemia, desde que o paciente esteja com a volemia adequada, só interfere na cicatrização se o hematócrito estiver abaixo de 15% (VN~36).
Diabetes Mellitus e Obesidade
Pacientes portadores de DM têm todas as suas fases de cicatrização prejudicadas. Nota- se espessamento da membrana basal dos capilares, dificultando a perfusão da microcirculação. Há um aumento da degradação do colágeno, além disso, a estrutura do colágeno formado é fraca. A administração de insulina pode melhorar o processo cicatricial de diabéticos. Indivíduos obesos também apresentam a cicatrização comprometida, provavelmente pelo acúmulo de tecido adiposo necrótico e comprometimento da perfusão da ferida.
Glicocorticóides, quimioterapia e radioterapia
Os glicocorticóides e as drogas citotóxicas interferem am todas as fases da cicatrização. As drogas utilizadas em quimioterapia devem ser evitadas nos primeiros 5-7 dias de pós operatório (fase crítica da cicatrização). A radio terapia também compromete a cicatrização, pois é causa de endarterite com obliteração de pequenos vasos, isquemia e fibrose.

Fases da cicatrização

A cicatrização de feridas pode ser dividida em três fases:

• Fase inflamatória ou exsudativa: é uma fase dominada por dois processos: hemostasia e resposta inflamatória aguda, com objetivo de limitar a lesão tecidual. Dura cerca de 72 horas e corresponde à ativação do sistema de coagulação sangüínea e à liberação de vários mediadores, tais como fator de ativação de plaquetas, fator de crescimento, serotonina, adrenalina e fatores do complemento entre outros. Nesta fase a ferida pode apresentar edema, vermelhidão e dor.
 
• Fase proliferativa ou regenerativa: ocorre a proliferação de fibroblastos, sob a ação de citocinas, dando origem ao prosesso de fibroplasia (síntese de colágeno). A síntese de colágeno é estimulada pela TGF beta e IGF1, e inibida pelo INF gama e glicicorticóides. Simultaneamente, ocorre a proliferação de células endoteliais, com formação de rica vascularização (angiogênese) e infiltração densa de macrófagos, formando o tecido de granulação. Minutos após a lesão, tem inicio a ativação dos queratinócitos na borda da ferida, fenômeno que representa a fase de epitelização. Eles secretam laminina e colágeno tipo IV, formando a membrana basal. Pode durar de 1 a 14 dias e se caracteriza pela formação do tecido de granulação. Nesta fase o colágeno é o principal componente do tecido conjuntivo reposto, por isso a vitamina C auxilia muito nesse processo metabólico da cicatrização da ferida.
 
• Fase de maturação ou reparativa: durante esta última fase da cicatrização a densidade celular e a vascularização da ferida diminuem, enquanto há maturação das fibras colágenas. Nesta fase ocorre uma remodelação do tecido cicatricial formado na fase anterior. O alinhamento das fibras é reorganizado a fim de aumentar a resistência do tecido e diminuir a espessura da cicatriz, reduzindo a deformidade. Esta fase tem início no terceiro dia e pode durar até seis meses.

A contração da ferida é um dos principais fenômenos da fase de maturação. Durante o processo, as bordas são aproximadas, reduzindo a quantidade de cicatriz desorganizada. A contração caracteriza- se pelo movimento centrípeto da pela nas bordas da ferida, impulsionada pela ação dos miofibroblastos.

Sinalização celular

A sinalização celular faz parte de um complexo sistema de comunicação que governa e coordena as actividades e funções celulares. A habilidade que as células possuem em perceber e correctamente responder ao seu ambiente envolvente, forma a base do desenvolvimento, da reparação de tecidos, da imunidade e de outras funções de homeostasia em tecidos. Erros existentes no processamento de informação celular são responsáveis por doenças como o cancro, a autoimunidade e diabetes. Ao se entenderem melhor os processos de sinalização celular, muitas doenças poderão ser tratadas de maneira mais eficaz e, em teoria, tecidos artificiais poderão ser fabricados.
Todos os fatores de crescimento funcionam por ligações a receptores específicos, que distribuem sinais ás células-alvo.Esses sinais têm dois efeitos gerais:(1) estimulam a transcrição de muitos genes que estavam silenciosos nas demasi célulase (2) vários desses genes regulam a entrada de células no ciclo celular e sua passagem através dos vários estágios desse ciclo.Nesta seção revisaremos os processos da transdução do sinal iniciado pelo receptor conforme se aplicam aos fatores de crescimento e moléculas de sinalização em geral e seu papel na regulação do ciclo celular.
A proliferação celular é umm processo firmemente regulado que envolve um grande número de moléculas e vias inter-relacionadas.O primeiro evento inicia a proliferação celular é, em geral, a ligação de uma molécula de sinalizaçã, o ligante, a um receptor celular específico.Como podemos ver, bos ligantes típicos são fatores de crescimento e proteínas da MEC.Serão destcritas diferentes classes de moléculas receptoras e as vias pelas quais a ativação receptora inicia uma cascata de eventos levando á expressão de genes específicos.Com base na fonte do ligante e na localização de seus receptores- nas mesmas células adjacentes ou distantes- , três modelos gerais de sinalização, chamados de autócrino.parácrino e endócrino, podem ser distinguindo:
SINALIZAÇÃO AUTÓCRINA: as celulas respondem ás moléculas de sinalizaçao que elas mesmas secretam, estabelecendo assim uma alça autócrina. Vários fatores de crescimento polipeptídeos e citocinas agen dessa maneira. A regulação dos crescimento autócrino desempenha uma função na regeneração do fígado,proliferação de linfócitos estimulados por antígenos e crescimento de alguns tumores.Os tumores, com frequência, produzem em excesso fatores de crescimento e seus receptores.então, estimulam sua própria proliferação através de uma alça autócrina.

SINALIZAÇÃO PARÁCRINA: um tipo de célula produz o ligante o qual atua nas células-alvo adjacentes que expressam os receptores apropriados.As células reagentes estão em íntima proximidade com a célula produtora de ligante e são em geral, de um tipo diferente. A estimulação parácrina é comum na reparação do tecido conjuntivo da cicatrização de ferimentos, em que um fator produzido por um tipo de célula (p.ex um macrófago) tem seu efeito de cresciemnto nas células adjacentes (p. ex. um fibroblasto ). A sinalização parácrina é também é necessaria á replicação de hepatócito durante a regeneração hepática. Um tipo especiaol de sinalização parácrina , denominada justácrina , ocorre quando a molécula sinalizadora (p. ex, fator necrosante de tumor, TGF-alfa e fator de crescimento epidérmico ligado á heparina ) estiver estabilizada na membrana plásmatica de outra célula. Neste tipo de sinalização, a interação receptor-ligante é dependente e promove a adesão célula-célula.
SINALIZAÇÃO ENDÓCRINA: os hormônios são sintetizados pelas células dos orgãos endócrinos e atuam nas células-alvo distantes de seu local de síntese, sendo carregados, em geral, pelo sangue.Os fatores de crescimento também podem circular e atuar em locais diferentes, como no caso do HGF. Várias citocinas, como aquelas associadas aos aspectos sistêmicos da inflamação também atuam como agentes endócrinos.

Uso de fatores de crescimento epidérmico e estimulador de colônias de granulócitos na prevenção e tratamento da enterocolite necrosante no recém-nascido

Neonatos prematuros não amamentados com leite materno


perdem a oportunidade de exposição a peptídeos

biologicamente ativos, como o EGF e o G-CSF. Tal fato

pode resultar em maior susceptibilidade à lesão intestinal e

comprometimento das funções intestinais essenciais.

O uso de fatores de crescimento no tratamento e prevenção

da ECN neonatal tem mostrado bons resultados iniciais. Entretanto,

novos ensaios clínicos são necessários para verificar

a eficácia e a segurança dessas drogas.

Outras medidas, como a suplementação da dieta com arginina

e o uso de prebióticos e probióticos para a prevenção

da ECN, estão em avaliação. Enquanto isso, a melhor prática

médica é a prevenção da doença, com estímulo ao uso do leite

materno e progressão lenta da dieta.

Regeneração hepática

A regeneração hepática, representa um mecanismo de proteção orgânica contra a perda de tecido hepático funcionante seja por injúria química, viral, perda traumática, ou por hepatectomia parcial (HP)1-8. Na Grécia antiga, relatou-se a regeneração hepática através do mito de Prometheus. Tendo descoberto o segredo do fogo dos Deuses do Olimpo, Prometheus foi condenado a alimentar diariamente uma águia com uma porção do seu fígado. No entanto, durante a noite, seu fígado regenerava provindo a águia com eterno alimento e submetendo Prometheus a uma eterna tortura. O primeiro modelo experimental bem sucedido para o estudo da regeneração hepática foi introduzido por Higgins e Anderson em 1931. Esse modelo contemplou a remoção cirúrgica dos lóbulos lateral esquerdo e mediano do fígado de ratos, constituindo aproximadamente 67 a 70% da massa hepática total desses animais. Apesar de ser largamente utilizado, o termo “regeneração” é biologicamente incorreto, uma vez que a resposta induzida pelo dano tecidual hepático promove hiperplasia e hipertrofia compensatória do tecido remanescente, até o restabelecimento da massa hepática primitiva. No entanto, os lóbos ressecados não são recuperados. Nos últimos anos surgiram novos conhecimentos sobre os fatores envolvidos no processo de regeneração hepática, assim como o efeito específico de fatores de crescimento e nutrientes.

Cicatrização

Tipo mais freqüente de reparação, caracterizado pela neoformação de tecido conjuntivo fibroso (cicatriz), substituindo as células parenquimatosas perdidas; ie com ß na relação Parênquima/Estroma.


A cicatrização pode ocorrer de maneira excessiva, formando o "Queloide", comum nas cicatrizações por 2a intenção [ver abaixo] e nos eqüinos e suínos. Quando ocorre em órgão parenquimatoso, se a massa fibrótica na víscera exceder a reserva funcional do parênquima ["Fibrose ou Carnificação do órgão"] pode-se ter como consequência uma insuficiência.


A cicatrização pode ocorrer de duas maneiras:

por 1a intenção
por 2a intenção

Regeneração

Regeneração: ou Reconstituição da integridade anatômica e funcional ("Curatio cum restutio ad integrum") sem modificação na relação Parênquima/Estroma - Comum em órgãos com células lábeis e estáveis, portadoras de inflamações agudas exsudativas ( com rápida reabsorção). Exemplos: Pneumonia lobar, hepatite, gastroenterocolites e linfadenites.






A regeneração pode ocorrer de maneira descontrolada ["Regeneração Patológica"] quando o arcabouço de orientação e sustentação das células parenquimatosas - o Estroma - foi também seriamente agredido e não se organiza em tempo hábil para orientar o processo de regeneração. Nesses casos, a regeneração pode ocorrer desordenadamente, resultando numa proliferação de células parenquimatosas sem a preservação da arquitetura tissular do órgão em questão. Exemplo clássico: Proliferação pseudo - regenerativa dos hepatócitos na Cirrose [forma-se nódulos e não traves de hepatócitos].

OCRONOSE

Ocronose ou alcaptonúria é uma condição mórbida, rara, devido a um erro inato do metabolismo da fenilalanina e tirosina, transmitido de forma autossômica recessiva. Resultando na deficiência completa da enzima ácido homogentísico oxidase (HGO), causada por mutação no gene 3q (3q21 – q23), levando ao acúmulo do ácido em diversos órgãos e tecidos, com aumento de sua excreção urinária. As manifestações clinicas caracterizam-se por pigmentação sepia da esclera e das cartilagens da orelha e do nariz. Observa-se ainda, coloração negra e pardo-esverdeada das secreções sebáceas.
As manifestações osteoarticulares surgem por volta de 30 anos, como uma artropatia crônica, provocada pela infiltração do ácido gentisico nas cartilagens articulares. Na coluna vertebral, lembram a espodiloartrose, com extensa calcificação dos discos intervertebrais, especialmente na região lombar; a calcificação e a ossificação incluem a sínfese púbica, a cartilagem costal, os ligamentos e os tendões periféricos. A calcificação progressiva dos discos intervertebrais leva a formação de pontes osseas, originando a imagem radiológica de “coluna em ferrovia”. No esqueleto periférico, os joelhos, os quadris e os ombros são mais acometidos da formação de osteofitos e cistos subcondrais, devido a doença articular degenerativa.

O depósito de pigmento ocronótico pode ocorrer, também, na membrana timpânica e ossículos do ouvido médio causando hipoacuisa ou surdez. Na pele exibe coloração azul enegrecida em regiões de alta concentração de glândulas sudoríparas e de tecido cartilaginoso.

O pigmento ocronótico pode formar cálculos na bexiga, rins, ureteres e uretra. O local mais acometido é a próstata, cujo pH alcalino resulta na rápida polimerização do ácido homogentísico. Os cálculos resultam tanto em obstrução

– Artropatia ocronótica não apresenta cura até o presente momento, pois a deficiência da enzima não pode ser tratada. Deve ser feita restrição de tirosina e fenilalanina da dieta, o que reduziria a excreção do ácido homogentísico na urina. Alguns estudos sugerem que altas doses do ácido ascórbico previnam a interação do pigmento ocronótico com os tecidos. Ensaios clínicos estão avaliandoesical como prostática, ocorrendo infecções repetidas do trato urinário e uremia.

Diagnóstico diferencial – O diagnóstico diferencial deve incluir artropatia hemofílica, sinovite vilonodular pigmentada, artropatia associada a hemocromatose e espondilite anquilosante.

Tratamento – Artropatia ocronótica não apresenta cura até o presente momento, pois a deficiência da enzima não pode ser tratada. Deve ser feita restrição de tirosina e fenilalanina da dieta, o que reduziria a excreção do ácido homogentísico na urina. Alguns estudos sugerem que altas doses do ácido ascórbico previnam a interação do pigmento ocronótico com os tecidos. Ensaios clínicos estão avaliando a eficácia do nitisinose, inibidor da enzima precursora do ácido homogentísico.A terapêutica atual baseia-se em medidas sintomáticas como o uso de analgésicos, antiinflamatórios não-hormonais (AINHs), fisioterapia, infiltração intra-articular com corticóide. Finalmente, artroplastia de ombros, quadris e joelhos se faz necessária naqueles casos graves de artropatia ocronótica.

PIGMENTAÇÃO ENDÓGENA

A pigmentação endógena pode ser dividida em dois grupos: grupo dos pigmentos hemáticos ou hemoglobinógenos, oriundos da lise da hemoglobina, e grupo dos pigmentos melânicos, originados da melanina.



PIGMENTOS HEMÁTICOS OU HEMOGLOBINÓGENOS


Hemossiderina: resultado da polimerização do grupo heme da hemoglobina, a hemossiderina é uma espécie de armazenagem do íon ferro cristalizado. Este se acumula nas células, principalmente do retículo endotelial. É originada da lise de hemácias, de dieta rica em ferro ou da hemocromatose idiopática (alteração da concentração da hemoglobina nos eritrócitos).Sua cor é amarelo-acastanhado.


Porfirinas: pigmento originado semelhantemente à hemossiderina, sendo encontrado mais na urina em pequena quantidade. Quando há grande produção deste, pode ocasionar doenças denominadas de "porfirias".