A embolia pulmonar ocorre quando um coágulo ( trombo ), que está fixo numa veia do corpo, se desprende e vai pela circulação até o pulmão, onde fica obstruindo a passagem de sangue por uma artéria. A área do pulmão suprida por esta artéria poderá sofrer alterações com repercussões no organismo da pessoa, podendo causar sintomas. Às vezes, mais de um trombo pode se deslocar, acometendo mais de uma artéria.
Existem algumas situações que facilitam o aparecimento de tromboses venosas, que causam as embolias pulmonares. A trombose é o surgimento de um trombo (coágulo de sangue) nas veias. Normalmente ocorre nas pernas, coxas ou quadris. Quando este trombo se desprende, vai para a circulação e acaba trancando numa artéria do pulmão, podendo ou não causar problemas. Se for pequeno, poderá até não causar sintomas, mas se for de razoável tamanho, poderá causar dano pulmonar ou, até mesmo, a morte imediata. Dentre algumas situações que colaboram para o aparecimento desta doença, estão:
Fraturas ósseas com imobilização prolongada do paciente
Pacientes com câncer
Pessoas que passam muito tempo acamadas, sem atividade física
Cirurgias
Uso de anticoncepcionais com estrógeno
Varizes
Tabagismo
Obesidade
A embolia pulmonar causada por trombos nas veias não é a única forma de embolia, mas é a mais freqüente. Pessoas que sofrem fraturas expostas (com exposição do osso) podem ter a liberação da gordura que está dentro do osso para a corrente sangüínea. A gordura poderá chegar aos pulmões, configurando o quadro que chamamos de embolia pulmonar gordurosa. Há outro tipo de embolia que pode acontecer em pessoas que usam drogas de abuso nas veias. Nestes casos, algum corpo estranho (objeto diminuto) pode chegar nos pulmões pela circulação, após a injeção da droga, e causar uma embolia. Existe também um tipo de embolia muito infreqüente que ocorre nas mulheres grávidas no momento do parto, chamada embolia pulmonar pelo líquido amniótico.
quarta-feira, 17 de novembro de 2010
TROMBOSE
Trombose é a formação de um trombo (coágulo de sangue) no interior de um vaso sanguíneo. Tromboembolia seria o termo usado para descrever tanto a trombose quanto sua complicação que seria o embolismo.Às vezes pode ocorrer em uma veia situada na superfície do corpo, logo abaixo da pele. Nesse caso é chamada de tromboflebite superficial ou simplesmente tromboflebite ou flebite.
Geralmente, a trombose é causada devido a uma anomalia em um ou mais itens da Tríade de Virchow abaixo relacionados:
1. Composição do sangue (hipercoagulabilidade)
2. Qualidade das paredes venosas
3. Natureza do fluxo sanguíneo (hemodinâmica)
A formação do trombo é geralmente causada por um dano nas paredes do vaso, ou ainda por um trauma ou infecção, e também pela lentidão ou estagnação do fluxo sanguíneo, ocasionado por alguma anomalia na coagulação sanguínea. Após a coagulação intravascular, formam-se uma massa deforme de hemácias, leucócitos e fibrina.
O risco de desenvolver uma trombose pode ser aumentada por alguns fatores tais como:
Estase - permanecer em inatividade prolongada (por exemplo viagem de avião ou de carro);
Traumatismo na veia - algum traumatismo que provoque lesão nas veias;
- Prática do tabagismo;
- Uso de anticoncepcionais;
- O avanço da idade;
- Predisposição genética.
Quando uma trombose é diagnosticada uma das primeiras suspeitas recaem sobre a combinação do uso de anticoncepcionais aliado à prática do tabagismo, sobretudo se o paciente possui 35 anos ou mais. Outras hipóteses como trauma na veia, por infecção, cateterismo, introdução de medicação venosa também podem estar desencadear uma trombose.[1] Alguns fatores genéticos como o Fator V de Leiden,[2] com prevalência de até 5% na população caucasiana, e a Protrombina fator II, podem aumentar significativamente a predisposição de desenvolver uma trombose, sobretudo quando combinada a outros fatores de risco.
Geralmente, a trombose é causada devido a uma anomalia em um ou mais itens da Tríade de Virchow abaixo relacionados:
1. Composição do sangue (hipercoagulabilidade)
2. Qualidade das paredes venosas
3. Natureza do fluxo sanguíneo (hemodinâmica)
A formação do trombo é geralmente causada por um dano nas paredes do vaso, ou ainda por um trauma ou infecção, e também pela lentidão ou estagnação do fluxo sanguíneo, ocasionado por alguma anomalia na coagulação sanguínea. Após a coagulação intravascular, formam-se uma massa deforme de hemácias, leucócitos e fibrina.
O risco de desenvolver uma trombose pode ser aumentada por alguns fatores tais como:
Estase - permanecer em inatividade prolongada (por exemplo viagem de avião ou de carro);
Traumatismo na veia - algum traumatismo que provoque lesão nas veias;
- Prática do tabagismo;
- Uso de anticoncepcionais;
- O avanço da idade;
- Predisposição genética.
Quando uma trombose é diagnosticada uma das primeiras suspeitas recaem sobre a combinação do uso de anticoncepcionais aliado à prática do tabagismo, sobretudo se o paciente possui 35 anos ou mais. Outras hipóteses como trauma na veia, por infecção, cateterismo, introdução de medicação venosa também podem estar desencadear uma trombose.[1] Alguns fatores genéticos como o Fator V de Leiden,[2] com prevalência de até 5% na população caucasiana, e a Protrombina fator II, podem aumentar significativamente a predisposição de desenvolver uma trombose, sobretudo quando combinada a outros fatores de risco.
Hiperemia e congestão
Hiperemia e congestão são caracterizados pelo aumento de volume sangüíneo em um tecido ou área afetada. É dividida em : hiperemia ativa e hiperemia passiva ou congestão. A primeira é causada por uma dilatação arterial ou arteriolar que provoca um aumento do fluxo sangüíneo nos leitos capilares, com abertura da capilares inativos. A segunda decorre de diminuição da drenagem venosa.
Consequência da hiperemia ativa : aumento da vermelhidão na região afetada. Causa da dilatação arteriolar e arterial : mecanismos neurogênicos (rubor) simpáticos e liberação de substâncias vasoativas. Hiperemia ativa da pele : dissipar um excesso de calor (exercício físico - fisiológica e estado febril - patológica). Fisiológica - digestão, exercício físico, emocões, ambientes secos.]
Consequência da hiperemia passiva : coloração azul-avermelhada intensificada nas regiões afetadas, conforme sangue venoso se acumula. Tal coloração aumenta quando há um aumento da concentração de hemoglobina não-oxigenada no sangue - cianose. Congestão pode ser um fenômeno sistêmico (insuficiência cardíaca) ou localizado (obstrução de uma veia). No primeiro caso, ocorre na descompensação ventricular direita - afeta todo o corpo, poupando os pulmões - e na descompensação ventricular esquerda - afeta apenas o circuito pulmonar. No segundo caso, temos como exemplo o comprometimento da circulação porta e o bloqueio do retorno venoso de uma extremidade através de uma obstrução. Existe uma ligação entre formação de edema e congestão dos leitos capilares. Congestão aguda - vasos distendidos e órgão mais pesado ; congestão crônica - hipotrofia do órgão e micro-hemorragias antigas.
Consequência da hiperemia ativa : aumento da vermelhidão na região afetada. Causa da dilatação arteriolar e arterial : mecanismos neurogênicos (rubor) simpáticos e liberação de substâncias vasoativas. Hiperemia ativa da pele : dissipar um excesso de calor (exercício físico - fisiológica e estado febril - patológica). Fisiológica - digestão, exercício físico, emocões, ambientes secos.]
Consequência da hiperemia passiva : coloração azul-avermelhada intensificada nas regiões afetadas, conforme sangue venoso se acumula. Tal coloração aumenta quando há um aumento da concentração de hemoglobina não-oxigenada no sangue - cianose. Congestão pode ser um fenômeno sistêmico (insuficiência cardíaca) ou localizado (obstrução de uma veia). No primeiro caso, ocorre na descompensação ventricular direita - afeta todo o corpo, poupando os pulmões - e na descompensação ventricular esquerda - afeta apenas o circuito pulmonar. No segundo caso, temos como exemplo o comprometimento da circulação porta e o bloqueio do retorno venoso de uma extremidade através de uma obstrução. Existe uma ligação entre formação de edema e congestão dos leitos capilares. Congestão aguda - vasos distendidos e órgão mais pesado ; congestão crônica - hipotrofia do órgão e micro-hemorragias antigas.
Edema
O edema é um acúmulo anormal de líquidos no espaço intersticial (espaço localizado entre os vasos e as células dos tecidos).Os principais mecanismos causadores do edema são o aumento da pressão dentro dos vasos (pressão hidrostática) e a diminuição da concentração de proteínas no sangue (pressão oncótica).Ambos facilitam a passagem de líquidos dos vasos para o espaço intersticial.
Causas:
- Insuficiência cardíaca.
- Erisipela.
- Insuficiência venosa crônica , trombose venosa profunda aguda e linfedema.
- Doenças renais.
- Hipoproteinemia (baixa concentração de proteínas no sangue.Exemplos: desnutrição e perda de proteínas pelos rins , como na síndrome nefrótica).
- Cirrose hepática .
- Hipotireoidismo .
- Medicamentos.
- Alergia.
- Edema cíclico idiopático (mulheres).
Características clíncas nos diversos quadros de edema:
- A insuficiência cardíaca, a doença renal , a doença hepática e a hipoproteinemia (diminuição dos níveis de proteínas no sangue) , podem causar edema e para maior dificuldade no diagnóstico, podem inclusive coexistir dentro do mesmo quadro clínico (exemplo: caquexia cardíaca é uma insuficiência cardíaca grave e terminal, associada a desnutrição com queda de proteínas no sangue).
Antes de ser notado, o edema é precedido por um ganho de peso de 3 até 5 Kg. Por isso , é fundamental que os pacientes com insuficiência cardíaca se pesem diariamente pela manhã , visando monitorar a retenção de líquidos. O edema cardíaco costuma iniciar nos tornozelos e no final da tarde (edema maleolar vespertino).Com a evolução do quadro , tornar-se ascendente em direção às pernas , coxas e região genital. Em pacientes acamados , pode ser mais pronunciado na região sacral. Costuma ser bilateral . Pode ainda ocorrer a ascite (acúmulo de líquido na cavidade abdominal).
Antecedentes de doença cardíaca e a presença de dispnéia, costumam estar presentes . O edema de origem cardíaca é normalmente simétrico - afeta as duas pernas- e progride desde os tornozelos até as pernas e coxas , podendo atingir a região genital e a parede do abdôme.A dispnéia geralmente precede o edema e a ascite (acúmulo de líquido na cavidade abdominal).
- A erisipela é uma infecção bacteriana do tecido das pernas que fica imediatamente abaixo da pele (tecido subcutâneo).O edema da erisipela costuma ser unilateral , sendo acompanhado por calor , vermelhidão local , febre e outros sintomas de uma infecção , como mal estar e dores no corpo.
- A insuficiência venosa costuma causar edema mais intenso em uma perna , acumulando o líquido ao longo do dia, e melhorando com a elevação das pernas. É comum a presença de varizes visíveis nas pernas e outros sinais de insuficiência venosa, com úlceras varicosas e o escurecimento da pele das pernas (dermatite ocre). A trombose venosa profunda aguda costuma acometer mais uma perna (edema unilateral) e ser acompanhada por calor e vermelhidão local.Pode haver um endurecimento das panturrilhas. Geralmente há um fator predisponente para à trombose venosa , como trauma , imobilização prolongada (exemplo: pós-operatório de cirurgia ortopédica) , insuficiência cardíaca , obesidade , uso de anticoncepcional , doença maligna (cancêr) , entre outras. É uma situação potencialmente grave, pois poderá complicar-se com um tromboembolismio pulmonar (embolia pulmonar).O linfedema costuma causar edema , muitas vezes bilateral , cuja característica principal é ser endurecido, tendo pouca ou nenhuma melhora com à elevação dos membros inferiores . Antecedentes de erisipela de repetição podem ser relatados.
- O edema pode ser generalizado (anasarca), podendo ocorrer desta forma na síndrome nefrótica (perda de proteínas através dos rins) , cirrose hepática e insuficiência cardíaca severa . No edema hepático a ascite precede o edema de membro inferior (ao contário do quadro de insuficiênia cardíaca) e geralmente não há dispnéia (falta de ar), a não ser que haja restrição respiratória pela ascite volumosa. O edema renal pode acometer a face, sendo acompanhado de disfunção renal e suas alterações laboratoriais (aumento dos níveis de uréia e creatinina), além dos sintomas de uremia (fraqueza , náuseas , emagrecimento , prurido e anemia). A principal causa de insuficiência renal no Brasil é a associação de hipertensão arterial e diabete melito. O edema que acomete a face e envolta dos olhos, sugere síndrome nefrótica, gromerulonefrites , hipoproteinemia (falta de proteínas no sangue por perda urinária , desnutrição ou menor produção de proteínas pelo fígado , como na cirrose hepática). O edema angioneurótico (alérgico) e o mixedema (hipotireoidismo severo) , também podem edemaciar a face.
- Diversos medicamentos cardiovasculares podem causar edema (geralmente no tornozelo e nas pernas), devendo ser pesquisados na história clínica. Entre os medicamentos cardiovasculares causadores de edema , merecem destaque os diidroperidínicos (anlodipino , felodipino , nifedipino, etc.), além de outros bloquadores dos canáis de cálcio (diltiazem e verapamil) e a hidralazina (vasodilatador arterial direto).
- O edema cíclico idiopático nas mulheres apresenta um influência hormonal (ciclo menstrual). Não há outras causas que possam justificar esse edema, que afeta mais os tornozelos , pernas e mãos.
Investigação do edema:
A base para o diagnóstico correto da causa do edema é o exame clínico (história clínica e exame físico). Vários exames complementares podem ser solicitados para a investigação, como: exames de sangue (exemplo: dosagem de proteínas no sangue , dosagem de uréia e creatinina para avaliar a função renal , dosagem de sódio , provas de função hepática e da tireóde, etc.) , eletrocardiograma , ecocardiograma (útil para o diagnóstico de insuficiência cardíaca ) , ecografia do abdômem (confirma o diagnóstico de ascite e avalia o estado do fígado e dos rins) , ecodoppler do sistema venoso dos membros inferiores (é útil para o diagnóstico de insuficiência venosa , trombose venosa profunda aguda e linfedema) e outros.
Causas:
- Insuficiência cardíaca.
- Erisipela.
- Insuficiência venosa crônica , trombose venosa profunda aguda e linfedema.
- Doenças renais.
- Hipoproteinemia (baixa concentração de proteínas no sangue.Exemplos: desnutrição e perda de proteínas pelos rins , como na síndrome nefrótica).
- Cirrose hepática .
- Hipotireoidismo .
- Medicamentos.
- Alergia.
- Edema cíclico idiopático (mulheres).
Características clíncas nos diversos quadros de edema:
- A insuficiência cardíaca, a doença renal , a doença hepática e a hipoproteinemia (diminuição dos níveis de proteínas no sangue) , podem causar edema e para maior dificuldade no diagnóstico, podem inclusive coexistir dentro do mesmo quadro clínico (exemplo: caquexia cardíaca é uma insuficiência cardíaca grave e terminal, associada a desnutrição com queda de proteínas no sangue).
Antes de ser notado, o edema é precedido por um ganho de peso de 3 até 5 Kg. Por isso , é fundamental que os pacientes com insuficiência cardíaca se pesem diariamente pela manhã , visando monitorar a retenção de líquidos. O edema cardíaco costuma iniciar nos tornozelos e no final da tarde (edema maleolar vespertino).Com a evolução do quadro , tornar-se ascendente em direção às pernas , coxas e região genital. Em pacientes acamados , pode ser mais pronunciado na região sacral. Costuma ser bilateral . Pode ainda ocorrer a ascite (acúmulo de líquido na cavidade abdominal).
Antecedentes de doença cardíaca e a presença de dispnéia, costumam estar presentes . O edema de origem cardíaca é normalmente simétrico - afeta as duas pernas- e progride desde os tornozelos até as pernas e coxas , podendo atingir a região genital e a parede do abdôme.A dispnéia geralmente precede o edema e a ascite (acúmulo de líquido na cavidade abdominal).
- A erisipela é uma infecção bacteriana do tecido das pernas que fica imediatamente abaixo da pele (tecido subcutâneo).O edema da erisipela costuma ser unilateral , sendo acompanhado por calor , vermelhidão local , febre e outros sintomas de uma infecção , como mal estar e dores no corpo.
- A insuficiência venosa costuma causar edema mais intenso em uma perna , acumulando o líquido ao longo do dia, e melhorando com a elevação das pernas. É comum a presença de varizes visíveis nas pernas e outros sinais de insuficiência venosa, com úlceras varicosas e o escurecimento da pele das pernas (dermatite ocre). A trombose venosa profunda aguda costuma acometer mais uma perna (edema unilateral) e ser acompanhada por calor e vermelhidão local.Pode haver um endurecimento das panturrilhas. Geralmente há um fator predisponente para à trombose venosa , como trauma , imobilização prolongada (exemplo: pós-operatório de cirurgia ortopédica) , insuficiência cardíaca , obesidade , uso de anticoncepcional , doença maligna (cancêr) , entre outras. É uma situação potencialmente grave, pois poderá complicar-se com um tromboembolismio pulmonar (embolia pulmonar).O linfedema costuma causar edema , muitas vezes bilateral , cuja característica principal é ser endurecido, tendo pouca ou nenhuma melhora com à elevação dos membros inferiores . Antecedentes de erisipela de repetição podem ser relatados.
- O edema pode ser generalizado (anasarca), podendo ocorrer desta forma na síndrome nefrótica (perda de proteínas através dos rins) , cirrose hepática e insuficiência cardíaca severa . No edema hepático a ascite precede o edema de membro inferior (ao contário do quadro de insuficiênia cardíaca) e geralmente não há dispnéia (falta de ar), a não ser que haja restrição respiratória pela ascite volumosa. O edema renal pode acometer a face, sendo acompanhado de disfunção renal e suas alterações laboratoriais (aumento dos níveis de uréia e creatinina), além dos sintomas de uremia (fraqueza , náuseas , emagrecimento , prurido e anemia). A principal causa de insuficiência renal no Brasil é a associação de hipertensão arterial e diabete melito. O edema que acomete a face e envolta dos olhos, sugere síndrome nefrótica, gromerulonefrites , hipoproteinemia (falta de proteínas no sangue por perda urinária , desnutrição ou menor produção de proteínas pelo fígado , como na cirrose hepática). O edema angioneurótico (alérgico) e o mixedema (hipotireoidismo severo) , também podem edemaciar a face.
- Diversos medicamentos cardiovasculares podem causar edema (geralmente no tornozelo e nas pernas), devendo ser pesquisados na história clínica. Entre os medicamentos cardiovasculares causadores de edema , merecem destaque os diidroperidínicos (anlodipino , felodipino , nifedipino, etc.), além de outros bloquadores dos canáis de cálcio (diltiazem e verapamil) e a hidralazina (vasodilatador arterial direto).
- O edema cíclico idiopático nas mulheres apresenta um influência hormonal (ciclo menstrual). Não há outras causas que possam justificar esse edema, que afeta mais os tornozelos , pernas e mãos.
Investigação do edema:
A base para o diagnóstico correto da causa do edema é o exame clínico (história clínica e exame físico). Vários exames complementares podem ser solicitados para a investigação, como: exames de sangue (exemplo: dosagem de proteínas no sangue , dosagem de uréia e creatinina para avaliar a função renal , dosagem de sódio , provas de função hepática e da tireóde, etc.) , eletrocardiograma , ecocardiograma (útil para o diagnóstico de insuficiência cardíaca ) , ecografia do abdômem (confirma o diagnóstico de ascite e avalia o estado do fígado e dos rins) , ecodoppler do sistema venoso dos membros inferiores (é útil para o diagnóstico de insuficiência venosa , trombose venosa profunda aguda e linfedema) e outros.
CICATRIZAÇÃO HIPERTRÓFICA E QUELÓIDES
Quelóides e cicatrizes hipertróficas desenvolvem-se como resultado de uma proliferação exagerada de fibroblastos da derme após uma lesão tecidual, havendo acúmulo excessivo de colágeno nos tecidos.Há uma ausência de equilíbrio entre as fases anabólicas e metabólicasaté as 3-4 semanas, com aumento contínuo da produção de colágeno, superior à quantidade que se degrada. A ferida se expande em todas as direções,
elevando-se sobre a pele, de forma profunda Cicatrizeshipertróficas são mais freqüentes que os quelóides
Com relação à prevalência, procedimentos cirúrgicos em determinadas regiões podem serm complicados por quelóides, apesar da excelente técnica. Negros, mestiços e nórdicos são mais propensos. Perfurar orelhas para a colocação de brincos em indivíduos negros pode resultar na formação de quelóides, além de esses indivíduos serem vulneráveis ao desenvolvimento de quelóides em torno do pescoço, devido a pêlos encravados na nuca, provenientes da foliculite. Acnes podem resultar em quelóides na região do osso esterno, no dorso ou nos ombros.Uma cicatriz hipertrófica é limitada à área do trauma, enquanto um quelóide alastra-se além desta, tendo pior prognóstico. O quelóide difere de uma cicatriz hipertrófica, pois se estende além do limite da lesão original.Ambos, clinicamente, aparecem como placas ou nódulos de superfície lisa, brilhante, firmes e protuberantes. Os quelóides são desproporcionais à lesão que os originou podendo ser extremamente feios, apresentar sintomas de prurido e dor, tendo maior tendência à recidiva.
Cicatrizes hipertróficas e quelóides são processos de cicatrização anormal formados por deposição excessiva de matriz extracelular, especialmente colágeno. Uma cicatriz hipertrófica é limitada à área do trauma, enquanto um quelóide alastra-se além desta e tem pior prognóstico. Não pareceu existirem diferenças histológicas entre essas duas alterações cicatriciais. O manejo terapêutico de cicatrizes hipertróficas e quelóides permanece um desafio, não havendo consenso em relação à modalidade
terapêutica mais adequada. Mais estudos são necessários para se chegar à forma de tratamento ideal que otimize o tratamento de pacientes com defeitos cicatriciais.
elevando-se sobre a pele, de forma profunda Cicatrizeshipertróficas são mais freqüentes que os quelóides
Com relação à prevalência, procedimentos cirúrgicos em determinadas regiões podem serm complicados por quelóides, apesar da excelente técnica. Negros, mestiços e nórdicos são mais propensos. Perfurar orelhas para a colocação de brincos em indivíduos negros pode resultar na formação de quelóides, além de esses indivíduos serem vulneráveis ao desenvolvimento de quelóides em torno do pescoço, devido a pêlos encravados na nuca, provenientes da foliculite. Acnes podem resultar em quelóides na região do osso esterno, no dorso ou nos ombros.Uma cicatriz hipertrófica é limitada à área do trauma, enquanto um quelóide alastra-se além desta, tendo pior prognóstico. O quelóide difere de uma cicatriz hipertrófica, pois se estende além do limite da lesão original.Ambos, clinicamente, aparecem como placas ou nódulos de superfície lisa, brilhante, firmes e protuberantes. Os quelóides são desproporcionais à lesão que os originou podendo ser extremamente feios, apresentar sintomas de prurido e dor, tendo maior tendência à recidiva.
Cicatrizes hipertróficas e quelóides são processos de cicatrização anormal formados por deposição excessiva de matriz extracelular, especialmente colágeno. Uma cicatriz hipertrófica é limitada à área do trauma, enquanto um quelóide alastra-se além desta e tem pior prognóstico. Não pareceu existirem diferenças histológicas entre essas duas alterações cicatriciais. O manejo terapêutico de cicatrizes hipertróficas e quelóides permanece um desafio, não havendo consenso em relação à modalidade
terapêutica mais adequada. Mais estudos são necessários para se chegar à forma de tratamento ideal que otimize o tratamento de pacientes com defeitos cicatriciais.
Fatores que interferem na cicatrização
Infecção
Causa mais comum de atraso do processo cicatricial. Quando a contaminação bacteriana ultrapassa 100000 unidades formadoras de colônia (CFU) ou na presença de qualquer estreptococo beta hemolítico, o processo de cicatrização não ocorre, mersmo com o uso de enxertos ou retalhos. A infecção bacteriana prolonga a fase inflamatória e interfere com a epitelização, contração e deposição de colágeno. Clinicamente há sinais flogísticos, geralmente acompanhados de drenagem purulenta. Nesses casos, deve- se expor a ferida, com retirada das suturas, realizar cuidados locais e antibioticoterapia, se necessário.
Desnutrição
Níveis de albumina inferiores a 2g/dl estão relacionados a uma maior incidência de deiscências, além de atraso na cicatrização de feridas. A deficiência de vitamina C é a hipovitaminose mais comumente associada à falência da cicatrização de feridas. Nesses casos, o processo pode ser interrompido na fase de fibroplasia. Doses de 100 a 1000mg/ dia corrigem a deficiência. A cerência de vitamina A também pode prejudicar o processo de cicatrização A carência de zinco (rara, presente em queimaduras extensas, trauma grave e cirrose hepática), compromete a fase de epitelização.
Perfusão tecidual de O2
A perfusão tecidual depende basicamente de três fatores: volemia adequada, quantidade de hemoglobina e conteúdo de O2 no sangue. Assim, a anemia, desde que o paciente esteja com a volemia adequada, só interfere na cicatrização se o hematócrito estiver abaixo de 15% (VN~36).
Diabetes Mellitus e Obesidade
Pacientes portadores de DM têm todas as suas fases de cicatrização prejudicadas. Nota- se espessamento da membrana basal dos capilares, dificultando a perfusão da microcirculação. Há um aumento da degradação do colágeno, além disso, a estrutura do colágeno formado é fraca. A administração de insulina pode melhorar o processo cicatricial de diabéticos. Indivíduos obesos também apresentam a cicatrização comprometida, provavelmente pelo acúmulo de tecido adiposo necrótico e comprometimento da perfusão da ferida.
Glicocorticóides, quimioterapia e radioterapia
Os glicocorticóides e as drogas citotóxicas interferem am todas as fases da cicatrização. As drogas utilizadas em quimioterapia devem ser evitadas nos primeiros 5-7 dias de pós operatório (fase crítica da cicatrização). A radio terapia também compromete a cicatrização, pois é causa de endarterite com obliteração de pequenos vasos, isquemia e fibrose.
Causa mais comum de atraso do processo cicatricial. Quando a contaminação bacteriana ultrapassa 100000 unidades formadoras de colônia (CFU) ou na presença de qualquer estreptococo beta hemolítico, o processo de cicatrização não ocorre, mersmo com o uso de enxertos ou retalhos. A infecção bacteriana prolonga a fase inflamatória e interfere com a epitelização, contração e deposição de colágeno. Clinicamente há sinais flogísticos, geralmente acompanhados de drenagem purulenta. Nesses casos, deve- se expor a ferida, com retirada das suturas, realizar cuidados locais e antibioticoterapia, se necessário.
Desnutrição
Níveis de albumina inferiores a 2g/dl estão relacionados a uma maior incidência de deiscências, além de atraso na cicatrização de feridas. A deficiência de vitamina C é a hipovitaminose mais comumente associada à falência da cicatrização de feridas. Nesses casos, o processo pode ser interrompido na fase de fibroplasia. Doses de 100 a 1000mg/ dia corrigem a deficiência. A cerência de vitamina A também pode prejudicar o processo de cicatrização A carência de zinco (rara, presente em queimaduras extensas, trauma grave e cirrose hepática), compromete a fase de epitelização.
Perfusão tecidual de O2
A perfusão tecidual depende basicamente de três fatores: volemia adequada, quantidade de hemoglobina e conteúdo de O2 no sangue. Assim, a anemia, desde que o paciente esteja com a volemia adequada, só interfere na cicatrização se o hematócrito estiver abaixo de 15% (VN~36).
Diabetes Mellitus e Obesidade
Pacientes portadores de DM têm todas as suas fases de cicatrização prejudicadas. Nota- se espessamento da membrana basal dos capilares, dificultando a perfusão da microcirculação. Há um aumento da degradação do colágeno, além disso, a estrutura do colágeno formado é fraca. A administração de insulina pode melhorar o processo cicatricial de diabéticos. Indivíduos obesos também apresentam a cicatrização comprometida, provavelmente pelo acúmulo de tecido adiposo necrótico e comprometimento da perfusão da ferida.
Glicocorticóides, quimioterapia e radioterapia
Os glicocorticóides e as drogas citotóxicas interferem am todas as fases da cicatrização. As drogas utilizadas em quimioterapia devem ser evitadas nos primeiros 5-7 dias de pós operatório (fase crítica da cicatrização). A radio terapia também compromete a cicatrização, pois é causa de endarterite com obliteração de pequenos vasos, isquemia e fibrose.
Fases da cicatrização
A cicatrização de feridas pode ser dividida em três fases:
• Fase inflamatória ou exsudativa: é uma fase dominada por dois processos: hemostasia e resposta inflamatória aguda, com objetivo de limitar a lesão tecidual. Dura cerca de 72 horas e corresponde à ativação do sistema de coagulação sangüínea e à liberação de vários mediadores, tais como fator de ativação de plaquetas, fator de crescimento, serotonina, adrenalina e fatores do complemento entre outros. Nesta fase a ferida pode apresentar edema, vermelhidão e dor.
• Fase proliferativa ou regenerativa: ocorre a proliferação de fibroblastos, sob a ação de citocinas, dando origem ao prosesso de fibroplasia (síntese de colágeno). A síntese de colágeno é estimulada pela TGF beta e IGF1, e inibida pelo INF gama e glicicorticóides. Simultaneamente, ocorre a proliferação de células endoteliais, com formação de rica vascularização (angiogênese) e infiltração densa de macrófagos, formando o tecido de granulação. Minutos após a lesão, tem inicio a ativação dos queratinócitos na borda da ferida, fenômeno que representa a fase de epitelização. Eles secretam laminina e colágeno tipo IV, formando a membrana basal. Pode durar de 1 a 14 dias e se caracteriza pela formação do tecido de granulação. Nesta fase o colágeno é o principal componente do tecido conjuntivo reposto, por isso a vitamina C auxilia muito nesse processo metabólico da cicatrização da ferida.
• Fase de maturação ou reparativa: durante esta última fase da cicatrização a densidade celular e a vascularização da ferida diminuem, enquanto há maturação das fibras colágenas. Nesta fase ocorre uma remodelação do tecido cicatricial formado na fase anterior. O alinhamento das fibras é reorganizado a fim de aumentar a resistência do tecido e diminuir a espessura da cicatriz, reduzindo a deformidade. Esta fase tem início no terceiro dia e pode durar até seis meses.
A contração da ferida é um dos principais fenômenos da fase de maturação. Durante o processo, as bordas são aproximadas, reduzindo a quantidade de cicatriz desorganizada. A contração caracteriza- se pelo movimento centrípeto da pela nas bordas da ferida, impulsionada pela ação dos miofibroblastos.
• Fase proliferativa ou regenerativa: ocorre a proliferação de fibroblastos, sob a ação de citocinas, dando origem ao prosesso de fibroplasia (síntese de colágeno). A síntese de colágeno é estimulada pela TGF beta e IGF1, e inibida pelo INF gama e glicicorticóides. Simultaneamente, ocorre a proliferação de células endoteliais, com formação de rica vascularização (angiogênese) e infiltração densa de macrófagos, formando o tecido de granulação. Minutos após a lesão, tem inicio a ativação dos queratinócitos na borda da ferida, fenômeno que representa a fase de epitelização. Eles secretam laminina e colágeno tipo IV, formando a membrana basal. Pode durar de 1 a 14 dias e se caracteriza pela formação do tecido de granulação. Nesta fase o colágeno é o principal componente do tecido conjuntivo reposto, por isso a vitamina C auxilia muito nesse processo metabólico da cicatrização da ferida.
• Fase de maturação ou reparativa: durante esta última fase da cicatrização a densidade celular e a vascularização da ferida diminuem, enquanto há maturação das fibras colágenas. Nesta fase ocorre uma remodelação do tecido cicatricial formado na fase anterior. O alinhamento das fibras é reorganizado a fim de aumentar a resistência do tecido e diminuir a espessura da cicatriz, reduzindo a deformidade. Esta fase tem início no terceiro dia e pode durar até seis meses.
A contração da ferida é um dos principais fenômenos da fase de maturação. Durante o processo, as bordas são aproximadas, reduzindo a quantidade de cicatriz desorganizada. A contração caracteriza- se pelo movimento centrípeto da pela nas bordas da ferida, impulsionada pela ação dos miofibroblastos.
Sinalização celular
A sinalização celular faz parte de um complexo sistema de comunicação que governa e coordena as actividades e funções celulares. A habilidade que as células possuem em perceber e correctamente responder ao seu ambiente envolvente, forma a base do desenvolvimento, da reparação de tecidos, da imunidade e de outras funções de homeostasia em tecidos. Erros existentes no processamento de informação celular são responsáveis por doenças como o cancro, a autoimunidade e diabetes. Ao se entenderem melhor os processos de sinalização celular, muitas doenças poderão ser tratadas de maneira mais eficaz e, em teoria, tecidos artificiais poderão ser fabricados.
Todos os fatores de crescimento funcionam por ligações a receptores específicos, que distribuem sinais ás células-alvo.Esses sinais têm dois efeitos gerais:(1) estimulam a transcrição de muitos genes que estavam silenciosos nas demasi célulase (2) vários desses genes regulam a entrada de células no ciclo celular e sua passagem através dos vários estágios desse ciclo.Nesta seção revisaremos os processos da transdução do sinal iniciado pelo receptor conforme se aplicam aos fatores de crescimento e moléculas de sinalização em geral e seu papel na regulação do ciclo celular.
A proliferação celular é umm processo firmemente regulado que envolve um grande número de moléculas e vias inter-relacionadas.O primeiro evento inicia a proliferação celular é, em geral, a ligação de uma molécula de sinalizaçã, o ligante, a um receptor celular específico.Como podemos ver, bos ligantes típicos são fatores de crescimento e proteínas da MEC.Serão destcritas diferentes classes de moléculas receptoras e as vias pelas quais a ativação receptora inicia uma cascata de eventos levando á expressão de genes específicos.Com base na fonte do ligante e na localização de seus receptores- nas mesmas células adjacentes ou distantes- , três modelos gerais de sinalização, chamados de autócrino.parácrino e endócrino, podem ser distinguindo:
SINALIZAÇÃO AUTÓCRINA: as celulas respondem ás moléculas de sinalizaçao que elas mesmas secretam, estabelecendo assim uma alça autócrina. Vários fatores de crescimento polipeptídeos e citocinas agen dessa maneira. A regulação dos crescimento autócrino desempenha uma função na regeneração do fígado,proliferação de linfócitos estimulados por antígenos e crescimento de alguns tumores.Os tumores, com frequência, produzem em excesso fatores de crescimento e seus receptores.então, estimulam sua própria proliferação através de uma alça autócrina.
SINALIZAÇÃO PARÁCRINA: um tipo de célula produz o ligante o qual atua nas células-alvo adjacentes que expressam os receptores apropriados.As células reagentes estão em íntima proximidade com a célula produtora de ligante e são em geral, de um tipo diferente. A estimulação parácrina é comum na reparação do tecido conjuntivo da cicatrização de ferimentos, em que um fator produzido por um tipo de célula (p.ex um macrófago) tem seu efeito de cresciemnto nas células adjacentes (p. ex. um fibroblasto ). A sinalização parácrina é também é necessaria á replicação de hepatócito durante a regeneração hepática. Um tipo especiaol de sinalização parácrina , denominada justácrina , ocorre quando a molécula sinalizadora (p. ex, fator necrosante de tumor, TGF-alfa e fator de crescimento epidérmico ligado á heparina ) estiver estabilizada na membrana plásmatica de outra célula. Neste tipo de sinalização, a interação receptor-ligante é dependente e promove a adesão célula-célula.
SINALIZAÇÃO ENDÓCRINA: os hormônios são sintetizados pelas células dos orgãos endócrinos e atuam nas células-alvo distantes de seu local de síntese, sendo carregados, em geral, pelo sangue.Os fatores de crescimento também podem circular e atuar em locais diferentes, como no caso do HGF. Várias citocinas, como aquelas associadas aos aspectos sistêmicos da inflamação também atuam como agentes endócrinos.
Todos os fatores de crescimento funcionam por ligações a receptores específicos, que distribuem sinais ás células-alvo.Esses sinais têm dois efeitos gerais:(1) estimulam a transcrição de muitos genes que estavam silenciosos nas demasi célulase (2) vários desses genes regulam a entrada de células no ciclo celular e sua passagem através dos vários estágios desse ciclo.Nesta seção revisaremos os processos da transdução do sinal iniciado pelo receptor conforme se aplicam aos fatores de crescimento e moléculas de sinalização em geral e seu papel na regulação do ciclo celular.
A proliferação celular é umm processo firmemente regulado que envolve um grande número de moléculas e vias inter-relacionadas.O primeiro evento inicia a proliferação celular é, em geral, a ligação de uma molécula de sinalizaçã, o ligante, a um receptor celular específico.Como podemos ver, bos ligantes típicos são fatores de crescimento e proteínas da MEC.Serão destcritas diferentes classes de moléculas receptoras e as vias pelas quais a ativação receptora inicia uma cascata de eventos levando á expressão de genes específicos.Com base na fonte do ligante e na localização de seus receptores- nas mesmas células adjacentes ou distantes- , três modelos gerais de sinalização, chamados de autócrino.parácrino e endócrino, podem ser distinguindo:
SINALIZAÇÃO AUTÓCRINA: as celulas respondem ás moléculas de sinalizaçao que elas mesmas secretam, estabelecendo assim uma alça autócrina. Vários fatores de crescimento polipeptídeos e citocinas agen dessa maneira. A regulação dos crescimento autócrino desempenha uma função na regeneração do fígado,proliferação de linfócitos estimulados por antígenos e crescimento de alguns tumores.Os tumores, com frequência, produzem em excesso fatores de crescimento e seus receptores.então, estimulam sua própria proliferação através de uma alça autócrina.
SINALIZAÇÃO PARÁCRINA: um tipo de célula produz o ligante o qual atua nas células-alvo adjacentes que expressam os receptores apropriados.As células reagentes estão em íntima proximidade com a célula produtora de ligante e são em geral, de um tipo diferente. A estimulação parácrina é comum na reparação do tecido conjuntivo da cicatrização de ferimentos, em que um fator produzido por um tipo de célula (p.ex um macrófago) tem seu efeito de cresciemnto nas células adjacentes (p. ex. um fibroblasto ). A sinalização parácrina é também é necessaria á replicação de hepatócito durante a regeneração hepática. Um tipo especiaol de sinalização parácrina , denominada justácrina , ocorre quando a molécula sinalizadora (p. ex, fator necrosante de tumor, TGF-alfa e fator de crescimento epidérmico ligado á heparina ) estiver estabilizada na membrana plásmatica de outra célula. Neste tipo de sinalização, a interação receptor-ligante é dependente e promove a adesão célula-célula.
SINALIZAÇÃO ENDÓCRINA: os hormônios são sintetizados pelas células dos orgãos endócrinos e atuam nas células-alvo distantes de seu local de síntese, sendo carregados, em geral, pelo sangue.Os fatores de crescimento também podem circular e atuar em locais diferentes, como no caso do HGF. Várias citocinas, como aquelas associadas aos aspectos sistêmicos da inflamação também atuam como agentes endócrinos.
Uso de fatores de crescimento epidérmico e estimulador de colônias de granulócitos na prevenção e tratamento da enterocolite necrosante no recém-nascido
Neonatos prematuros não amamentados com leite materno
perdem a oportunidade de exposição a peptídeos
biologicamente ativos, como o EGF e o G-CSF. Tal fato
pode resultar em maior susceptibilidade à lesão intestinal e
comprometimento das funções intestinais essenciais.
O uso de fatores de crescimento no tratamento e prevenção
da ECN neonatal tem mostrado bons resultados iniciais. Entretanto,
novos ensaios clínicos são necessários para verificar
a eficácia e a segurança dessas drogas.
Outras medidas, como a suplementação da dieta com arginina
e o uso de prebióticos e probióticos para a prevenção
da ECN, estão em avaliação. Enquanto isso, a melhor prática
médica é a prevenção da doença, com estímulo ao uso do leite
materno e progressão lenta da dieta.
perdem a oportunidade de exposição a peptídeos
biologicamente ativos, como o EGF e o G-CSF. Tal fato
pode resultar em maior susceptibilidade à lesão intestinal e
comprometimento das funções intestinais essenciais.
O uso de fatores de crescimento no tratamento e prevenção
da ECN neonatal tem mostrado bons resultados iniciais. Entretanto,
novos ensaios clínicos são necessários para verificar
a eficácia e a segurança dessas drogas.
Outras medidas, como a suplementação da dieta com arginina
e o uso de prebióticos e probióticos para a prevenção
da ECN, estão em avaliação. Enquanto isso, a melhor prática
médica é a prevenção da doença, com estímulo ao uso do leite
materno e progressão lenta da dieta.
quarta-feira, 3 de novembro de 2010
Regeneração hepática
A regeneração hepática, representa um mecanismo de proteção orgânica contra a perda de tecido hepático funcionante seja por injúria química, viral, perda traumática, ou por hepatectomia parcial (HP)1-8. Na Grécia antiga, relatou-se a regeneração hepática através do mito de Prometheus. Tendo descoberto o segredo do fogo dos Deuses do Olimpo, Prometheus foi condenado a alimentar diariamente uma águia com uma porção do seu fígado. No entanto, durante a noite, seu fígado regenerava provindo a águia com eterno alimento e submetendo Prometheus a uma eterna tortura. O primeiro modelo experimental bem sucedido para o estudo da regeneração hepática foi introduzido por Higgins e Anderson em 1931. Esse modelo contemplou a remoção cirúrgica dos lóbulos lateral esquerdo e mediano do fígado de ratos, constituindo aproximadamente 67 a 70% da massa hepática total desses animais. Apesar de ser largamente utilizado, o termo “regeneração” é biologicamente incorreto, uma vez que a resposta induzida pelo dano tecidual hepático promove hiperplasia e hipertrofia compensatória do tecido remanescente, até o restabelecimento da massa hepática primitiva. No entanto, os lóbos ressecados não são recuperados. Nos últimos anos surgiram novos conhecimentos sobre os fatores envolvidos no processo de regeneração hepática, assim como o efeito específico de fatores de crescimento e nutrientes.
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